Medizinischer Fragebogen

Damit wir uns ein Bild über Ihren Gesundheitszustand machen können, bitte die Fragen unten ausfüllen.

Vorname

E-Mail-Adresse

Nachname

Geburtsdatum

Wurden Sie in den letzten 12 Monaten im Krankenhaus behandelt? *

Nein

Ja

Leiden Sie derzeit an einer Krankheit, Verletzung oder unter Schmerzen? *

Nein

Ja

Wenn Sie auf eine Frage mit Ja geantwortet haben, bitte erläutern

Schwangerschaft

Ja

Nein

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